病歷是醫(yī)生在診治患者過程中記錄患者病情的重要文件，對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理具有重要的參考價(jià)值。但是在實(shí)際操作中，病歷的完整性并不是總能得到保證，這種情況下，病歷不完整在法律上的責(zé)任認(rèn)定是非常重要的。

　　一、病歷不完整的情況

　　病歷的不完整主要包括兩種情況：一是記錄不全面，即病歷中的部分信息缺失，如關(guān)鍵性檢查、診斷等信息未記錄；二是記錄不真實(shí)，即病歷中的記錄與實(shí)際情況不符，如護(hù)理記錄、用藥記錄等不真實(shí)。這些情況都可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　二、病歷不完整的法律責(zé)任認(rèn)定

　　醫(yī)生的責(zé)任根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷質(zhì)量管理制度，確保病歷的完整性和真實(shí)性。醫(yī)生是病歷的主要記錄者，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和要求記錄病歷，并及時(shí)記錄患者的病情、診斷、治療、護(hù)理等信息。如果醫(yī)生未能做到上述要求，導(dǎo)致病歷不完整，那么醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　在實(shí)際操作中，醫(yī)生記錄病歷時(shí)可能存在疏漏、遺忘等情況，但這并不完全是醫(yī)生的過錯(cuò)。如果醫(yī)生在記錄病歷時(shí)盡到了合理的注意義務(wù)，但由于某些原因?qū)е虏v不完整，那么醫(yī)生的責(zé)任可能會(huì)減輕。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)是病歷的管理者，應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷管理制度，確保病歷的完整性和真實(shí)性。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能建立健全的病歷管理制度，導(dǎo)致病歷不完整，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在人員流動(dòng)、管理不當(dāng)?shù)葐栴}，導(dǎo)致病歷管理不善，但這并不完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到了合理的管理義務(wù)，但由于某些原因?qū)е虏v不完整，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任可能會(huì)減輕。但是，在實(shí)際操作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度要求，建立健全的病歷管理制度，并及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和管理，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

　　患者的責(zé)任患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，也應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)生完成病歷記錄的相關(guān)工作。如果患者沒有如實(shí)告知自己的病史、用藥情況等信息，導(dǎo)致病歷不完整，那么患者也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　法律案例以下是一則關(guān)于病歷不完整責(zé)任認(rèn)定的法律案例：

　　某患者因腦梗塞住院治療，經(jīng)過診治后，病情得到了較好的控制。但是，患者的家屬發(fā)現(xiàn)病歷中關(guān)鍵性檢查項(xiàng)目未記錄，導(dǎo)致患者的病情無法全面了解。后經(jīng)多方協(xié)商，醫(yī)院賠償患者家屬一定金額。

　　在此案例中，病歷不完整導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，同時(shí)，患者的家屬也應(yīng)當(dāng)盡到相應(yīng)的協(xié)助義務(wù)。

　　相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度病歷不完整在法律上的責(zé)任認(rèn)定，主要參考以下相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度：

　?。?）《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

　?。?）《醫(yī)療事故處理辦法》

　?。?）《醫(yī)院管理?xiàng)l例》

　?。?）《病案管理辦法》

　?。?）《病歷規(guī)范》

　　（6）《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范》

　　三、深圳地區(qū)的情況

　　深圳是中國重要的經(jīng)濟(jì)中心和醫(yī)療中心之一，在醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)和規(guī)章制度上，深圳也有自己的相關(guān)規(guī)定。例如，深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)制定了《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理辦法》，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全的病歷管理制度，規(guī)范病歷記錄和管理工作，并加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)估。

　　此外，深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)還建立了醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)和醫(yī)療事故處理機(jī)構(gòu)，對(duì)于病歷不完整導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，可以通過這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解和處理，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

　　同時(shí)，深圳市也對(duì)醫(yī)院開展病歷管理工作進(jìn)行了考核評(píng)估，對(duì)于病歷管理工作存在問題的醫(yī)院，將會(huì)受到相應(yīng)的處罰和整改要求。

　　總而言之，在深圳地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求，嚴(yán)格建立健全病歷管理制度，確保病歷的完整性和真實(shí)性。對(duì)于病歷不完整導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并且需要積極與患者及其家屬協(xié)商解決。

　　四、結(jié)語

　　深圳律師事務(wù)所提醒大家，病歷不完整在醫(yī)療行業(yè)中屬于比較常見的問題，但是其對(duì)于醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療質(zhì)量的提高都具有重要影響。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視病歷管理工作，建立健全的病歷管理制度，并且加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)估。同時(shí)，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，也應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)生完成病歷記錄的相關(guān)工作，確保病歷的完整性和真實(shí)性。只有通過醫(yī)患雙方的共同努力，才能夠有效預(yù)防和減少病歷不完整帶來的醫(yī)療糾紛和損失。